由浙江网新恩普软件有限公司承建的医保智能审核系统在衢州市社保局正式上线使用。该审核系统利用计算机对参保人员的就诊明细进行智能化核查，其核查项目包括超限定疗程、就诊次数超限、医用材料超限定价格、中药饮片超量、重复收费等12个大项。这些医保费用审核规则，是根据医保政策，医保药品、诊疗、材料三大目录，临床知识库和自定义费用控制规则构建的，并且后续还将陆续制定新的审核规则投入使用。
    衢州全市每月的就诊数量都在一百万人次以上，以前仅依靠人工核查，很难从海量的医疗报销单据中查找出隐蔽的违规行为。只能采用抽样审核形式，因此在医院违规扣费环节仍存弊端。智能审核系统上马后，同等量医保单据的全面筛查只需几小时即可完成，并能对过度医疗现象做到百分百锁定。采用医保审核智能化系统，这些违规的医疗服务行为无所遁形。
    该系统会对每月全市所有的就诊记录进行逐项筛查后，对就诊记录中存在疑点的条目进行突出标示。医保待遇科的工作人员随之对问题单据进行复核。如涉事的医疗机构对复查结果存在异议，可直接在系统上向社保部门进行反馈，若最后查明确实存在违规医疗保险服务行为，社保部门将存在问题的医疗支出进行拒付。仅九月份确认违规就诊明细数达36303条，拒付医保违规金额109248元。现在，社保局已基本实现与院方的无缝对接，任何数据都是公开、透明的，这对双方工作都是巨大的促进。采取拒付的措施，有效防止医保基金的浪费，同时对医疗机构的违规乱象进行震慑。通过监控和审核，可以规范医务人员的行为，使其自我约束，减少违规的医疗行为的发生，最终确保医保基金合理支出，更好的保障参保人员病有所医。
    该系统将成为衢州市社保局监控管理医疗保险服务行为的重要手段。是实现医保经办精细化运作，促使医保管理向实时性、全面性、公平性发展的关键举措。建立一整套医保基金监控管理机制，确保了医疗保险基金平稳运行。